Η πεπατημένη και η θωράκιση της υγείας

Δημοσιεύτηκε στον ιστότοπο του ερευνητικού οργανισμού «διαΝΕΟσις» (Απρίλιος 2020).

Είναι αλήθεια ότι μέχρι τώρα τα νοσοκομεία μας τα έχουν πάει ανέλπιστα καλά. Η κατάσταση έκτακτης ανάγκης έχει βγάλει στην επιφάνεια αποθέματα επαγγελματισμού, επινοητικότητας, αυταπάρνησης. Είναι πολύτιμα αυτά, πρέπει να τα διαφυλάξουμε, να επενδύσουμε πάνω τους στο μέλλον. Αλλά δεν φτάνουν. Ο ηρωισμός, ακόμη και η αυτοθυσία, των γιατρών και των νοσηλευτών της Λομβαρδίας δεν εμπόδισε τον αριθμό των θυμάτων να γίνει πενταψήφιος.

Τι πήγε στραβά στη Λομβαρδία; Προφανώς έγιναν λάθη, αλλά όχι περισότερα από ό,τι π.χ. στη Γαλλία ή στη Βρετανία. Είναι πολλά αυτά που ακόμη δεν γνωρίζουμε: π.χ. γιατί ο κορωνοϊός πλήττει τις γυναίκες λιγότερο από τους άνδρες, τα παιδιά λιγότερο από τους ηλικιωμένους κτλ. Ενδέχεται η Λομβαρδία να ήταν απλώς άτυχη, ή να έφταιξε το κλίμα, ή να πλήρωσε το τίμημα του οικονομικού δυναμισμού της, και των πυκνών συναλλαγών της με την Κίνα, εμπορικών αλλά όχι μόνο: το πανεπιστήμιο στο οποίο διδάσκω, το Πολυτεχνείο του Μιλάνου, έχει στενή συνεργασία («διπλό πτυχίο») με ένα από τα πανεπιστήμια της Σαγκάης, ενώ το ένα τέταρτο περίπου των φοιτητών μου είναι Κινέζοι. Είναι προφανές ότι δεν μπορούμε να κάνουμε πολλά για την τύχη ή για το κλίμα, ενώ δεν θα ήταν έξυπνο να εμποδίσουμε τον οικονομικό δυναμισμό (αν και οι εθνικιστές ή λαϊκιστές κάθε είδους αυτό ακριβώς απεργάζονται).

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι το σύστημα υγείας της Λομβαρδίας, παρά τις απεγνωσμένες προσπάθειες γιατρών και νοσηλευτών, νικήθηκε από τον κορωνοϊό. Κάποιες τρομερές μέρες του Μαρτίου έφταναν στα νοσοκομεία περισσότεροι ασθενείς που χρειάζονταν εντατική θεραπεία από ό,τι κλίνες στις ΜΕΘ. Τι άλλο μπορούσαν να κάνουν οι γιατροί από το να επιλέγουν ποιος θα παλέψει για να ζήσει και ποιος θα αφεθεί να πεθάνει;

Σε εθνικό επίπεδο, το ιταλικό σύστημα είναι (από το 1978) οργανωμένο ως ΕΣΥ, με ενιαία δομή, χωρίς διακρίσεις ανάλογα με την επαγγελματική κατηγορία, και με χρηματοδότηση από φόρους (και όχι από εισφορές). Τα επίσημα δεδομένα δείχνουν ότι σε σύγκριση με τον ευρωπαϊκό μέσο όρο, η Ιταλία έχει περισσότερους γιατρούς (4,0 έναντι 3,6 ανά 1.000 κατοίκους) και λιγότερους νοσηλευτές (5,8 έναντι 8,5 ανά 1.000 κατοίκους). Η συνολική δαπάνη είναι χαμηλότερη από ό,τι στην υπόλοιπη ΕΕ (8,8% έναντι 9,8% του ΑΕΠ). Εξαιτίας της λιτότητας, η δημόσια δαπάνη υποχώρησε την τελευταία δεκαετία (-9% σε σταθερές τιμές την περίοδο 2009-2013). Περίπου το ένα τέταρτο της συνολικής δαπάνης είναι ιδιωτική, και επειδή η ιδιωτική ασφάλιση δεν έχει μεγάλη διείσδυση, βαραίνει σχεδόν εξ ολοκλήρου τους ίδιους τους ασθενείς. Αναπόφευκτα, κάποιοι δεν μπορούν να ανταπεξέλθουν. Το ποσοστό των φτωχών Ιταλών που ανέφεραν ότι δεν μπόρεσαν να πάρουν την περίθαλψη που χρειάζονταν «για οικονομικούς λόγους» είναι διπλάσιο του ευρωπαϊκού μέσου όρου (4,3% έναντι 2,2% το 2018). Βέβαια, σε σύγκριση π.χ. με τις ΗΠΑ των 28,5 εκατομμυρίων ανασφαλίστων, τα μεγέθη αυτά είναι χαμηλά: για τη συντριπτική πλειονότητα των Ιταλών, ακόμη και των φτωχών, η πρόσβαση στην περίθαλψη είναι ανεμπόδιστη.

Η ενδιαφέρουσα ιδιαιτερότητα του ιταλικού συστήματος είναι ότι η ευθύνη για την πολιτική υγείας ανήκει στην τοπική αυτοδιοίκηση, και συγκεκριμένα στις περιφέρειες, όχι στην κεντρική κυβέρνηση. Αυτό συν τω χρόνω έχει οδηγήσει σε σημαντικές αποκλίσεις. Γενικά, οι πλούσιες περιφέρειες του Βορρά (Λομβαρδία, Βένετο, Εμίλια-Ρομάνια) διαθέτουν περισσότερα και καλύτερα νοσοκομεία, και εκεί συρρέουν αρκετοί ασθενείς από το Νότο (8,5% του συνόλου των ασθενών νοσηλεύονται σε διαφορετική περιφέρεια από εκείνη όπου διαμένουν). Κατά κοινή ομολογία, το επίπεδο της περίθαλψης στο Βορρά δεν έχει να ζηλέψει τίποτε από τα καλύτερα συστήματα παγκοσμίως.

Και ανάμεσα στις πλούσιες περιφέρειες του Βορρά, οι διαφορές στην πολιτική υγείας είναι σημαντικές. Οι λόγοι συχνά είναι πολιτικοί. Η κεντροδεξιά ηγεμονία στην Λομβαρδία ευνόησε ένα μεικτό μοντέλο: οι πολίτες μπορούν εάν θέλουν, με χαμηλή επιβάρυνση, να απευθυνθούν σε κάποια ιδιωτική κλινική – τη διαφορά την πληρώνει η περιφέρεια. Όπως πάντα, η παροχέτευση δημόσιου χρήματος σε ιδιωτικές επιχειρήσεις προσφέρει ευκαιρίες αθέμιτου πλουτισμού σε επιχειρηματίες και πολιτικούς: ο Ρομπέρτο Φορμιγκόνι, πάλαι ποτέ ισχυρός ανήρ της Λομβαρδίας, ηγέτης του καθολικού κινήματος «Κοινωνία και Απελευθέρωση», περιφερειάρχης για 18 ολόκληρα χρόνια (1995-2013) με τη στήριξη του κεντροδεξιού συνασπισμού, εκτίει από το Φεβρουάριο του 2019 ποινή φυλάκισης για διαφθορά, και συγκεκριμένα για βλαπτικές για το δημόσιο συμφέρον συμβάσεις με δύο ομίλους ιδιωτικών νοσοκομείων. Κατά τα άλλα, το μοντέλο είναι δημοφιλές. Τα νοσοκομεία είναι καλά, η εξυπηρέτηση γρήγορη, η επιβάρυνση χαμηλή, το «φακελάκι» (με την έννοια της αθέμιτης συναλλαγής γιατρού και ασθενή) άγνωστο.

Στους αντίποδες του μεικτού μοντέλου της Λομβαρδίας, άλλες περιφέρειες – η «κόκκινη» Εμίλια-Ρομάνια αλλά και το εξίσου συντηρητικό Βένετο – έχουν επενδύσει στις δημόσιες μονάδες υγείας, με έμφαση στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.

Η επιλογή αυτή αποδείχθηκε εκ των υστέρων σοφή. Μια επιδημία αντιμετωπίζεται καλύτερα με έγκαιρο εντοπισμό των κρουσμάτων, ιατρική παρακολούθηση στο σπίτι, και έλεγχο της ροής των ασθενών στα νοσοκομεία. Εάν το δίκτυο οικογενειακών γιατρών είναι αδύναμο, τα νοσοκομεία δέχονται κατακλυσμό περιστατικών και απειλούνται με υπερφόρτωση. Από το σημείο αυτό, η αυτοθυσία των γιατρών και των νοσηλευτών παύει να είναι αρκετή. Όπως συνέβη στη Λομβαρδία.

Αυτά είναι τα πρώτα – προσωρινά ακόμη – διδάγματα από την ιταλική υγειονομική κρίση. Τι συνεπάγονται για την πολιτική υγείας στην Ελλάδα;

Δεν θα ήταν υπερβολή να παρατηρήσουμε ότι η υγεία στη χώρα μας έχει όλα τα προβλήματα του συστήματος της Ιταλίας (και ειδικά της Λομβαρδίας), αλλά σε υπερθετικό βαθμό. Τα επίσημα δεδομένα, καθώς και πληθώρα ερευνών, όπως η πρόσφατη του Γιάννη Τούντα και της ομάδας του για λογαριασμό της διαΝΕΟσις, το επιβεβαιώνουν. Η αναλογία γιατρών είναι υπερβολικά υψηλή: 6,1 ανά 1.000 κατοίκους (3,6 στην ΕΕ). Η αναλογία νοσηλευτών είναι υπερβολικά χαμηλή: 3,3 ανά 1.000 κατοίκους (8,5 στην ΕΕ). Η υποχώρηση της δημόσιας δαπάνης λόγω λιτότητας υπήρξε θεαματική (-46% σε σταθερές τιμές την περίοδο 2009-2014). Είναι δύσκολο να δεχθεί κανείς ότι το επίπεδο της δημόσιας περίθαλψης δεν υποβαθμίστηκε, αν και σημαντικά ποσά εξοικονομήθηκαν από τον εξορθολογισμό της οργάνωσης και τον περιορισμό της σπατάλης (π.χ. στα φάρμακα). Το μερίδιο της ιδιωτικής δαπάνης είναι πολύ μεγάλο (39%), και βαρύνει σχεδόν εξ ολοκλήρου (35%) τους ίδιους τους ασθενείς. Το 2018, το ποσοστό των φτωχών Ελλήνων που δεν μπόρεσαν «για οικονομικούς λόγους» να πάρουν την περίθαλψη που είχαν ανάγκη ήταν 20,1%, δεκαπλάσιο σχεδόν του ευρωπαϊκού μέσου όρου (2,2%). Παρά τα πρόσφατα βήματα, ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού δεν έχει ακόμη ριζώσει στη χώρα μας. Για αθέμιτες συναλλαγές (φακελάκι κτλ.), ας μην μιλήσουμε καλύτερα. (Είχαμε μιλήσει παλαιότερα.)

Επιστρέφοντας στο μοτίβο της πεπατημένης, τα πρώτα 25 χρόνια της ζωής του ΕΣΥ (από τα μέσα της δεκαετίας του ’80 έως το Μνημόνιο του 2010) η διόγκωση του αριθμού των γιατρών και η εδραίωση επιχειρηματικών συμφερόντων υπέσκαψαν όλες τις απόπειρες επέκτασης της δημόσιας παροχής στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης, καθώς και ενσωμάτωσης του ιδιωτικού «οικοσυστήματος» σε κάποιον υποτυπώδη υγειονομικό σχεδιασμό. Πολύ απλά, οι συνθήκες που επικρατούσαν προ Μνημονίων, (επίπλαστης, όπως αποδείχθηκε) ευημερίας και συνεχούς βελτίωσης του διαθέσιμου εισοδήματος, μαζί με τη σταδιακή απαξίωση των δημόσιων μονάδων υγείας, ευνόησαν τη ντε φάκτο ιδιωτικοποίηση των πιο επικερδών τμημάτων της αγοράς, από τις εργαστηριακές εξετάσεις έως τις μαιευτικές υπηρεσίες. Η ασυμμετρία πληροφόρησης μεταξύ γιατρών και ασθενών, και η ικανότητα των πρώτων να προκαλούν ζήτηση για τις υπηρεσίες που παρέχουν, φρόντισε τα υπόλοιπα.

Το μοντέλο αυτό, προσοδοφόρο για όσους δραστηριοποιούνται στον κλάδο, ήταν προβληματικό για τους ασθενείς που κάποια στιγμή στη ζωή τους διαπίστωναν ότι οι φόροι και οι εισφορές που είχαν πληρώσει δεν τους προστάτευαν από τον κίνδυνο των καταστροφικών δαπανών περίθαλψης. Όταν ξέσπασε η κρίση του 2010, το μοντέλο έπαψε να είναι βιώσιμο: η λιτότητα έκανε ακόμη πιο προβληματική την περίθαλψη για τους ασθενείς, και πολύ λιγότερο προσοδοφόρα για κλινικάρχες και γιατρούς – μερικές χιλιάδες από τους οποίους μετανάστευσαν στο εξωτερικό.

Αυτή λίγο-πολύ ήταν η κατάσταση της υγείας στη χώρα μας στις αρχές Μαρτίου 2020, όταν ξέσπασε η επιδημία του κορωνοϊού. Όταν αυτή περάσει, θα μας διακατέχει έντονη επιθυμία να ξεχάσουμε και να προχωρήσουμε. Θα πρέπει να κατανικήσουμε αυτό τον πειρασμό, και να θωρακίσουμε το σύστημα υγείας για μια επόμενη επιδημία, αντιμετωπίζοντας ταυτόχρονα τα χρόνια προβλήματα που έχουν συσσωρεύσει καθυστερήσεις δεκαετιών.

Το θέμα είναι πώς. Μπορούμε να ξεφύγουμε από την πεπατημένη; Και μάλιστα σε συνθήκες οικονομικής ύφεσης και διόγκωσης του εθνικού χρέους; Ας δούμε τι μπορεί ρεαλιστικά να γίνει, και σε ποιες δυνάμεις μπορεί να στηριχτεί.

Η καλύτερη αντιμετώπιση των επιδημιών απαιτεί καλά εξοπλισμένα κρεβάτια σε ΜΕΘ, ή ευέλικτους μηχανισμούς γρήγορης αναβάθμισής τους σε περίπτωση ανάγκης. Αλλά όχι μόνο, και ίσως ούτε καν κυρίως: η επιδημία πρέπει να αναχαιτιστεί προτού φτάσει στις ΜΕΘ. Αυτό συνεπάγεται μέτρα περιορισμού των μετακινήσεων, σε συνδυασμό με ένα δίκτυο γιατρών και νοσηλευτών που παρακολουθεί την εξέλιξη της επιδημίας στο χώρο, εντοπίζει κρούσματα, και φιλτράρει εκείνα που χρειάζονται νοσηλεία, κρατώντας τα υπόλοιπα στο σπίτι.

Ένα τέτοιο δίκτυο προς το παρόν δεν υπάρχει. Όμως τα κυριότερα συστατικά του ναι. Το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (ΠΕΔΥ) έχει ήδη νομοθετηθεί. Η εμπειρία από το «Βοήθεια στο Σπίτι» δείχνει ότι μια ελαφριά και ευέλικτη δομή είναι ικανή να παρέχει υπηρεσίες υψηλής χρησιμότητας με χαμηλό κόστος. Διαθέτουμε χιλιάδες γιατρούς που υποαπασχολούνται στην Ελλάδα, και πολύ περισσότερους που έχουν μεταναστεύσει σε χώρες με προηγμένα συστήματα υγείας. Πολλοί θα έβρισκαν ελκυστική την προοπτική να στελεχώσουν μια καινούργια προσπάθεια και να αφήσουν έτσι το σημάδι τους. Θα είναι φορείς νέων γνώσεων, φρέσκων ιδεών, και μιας πιο απαιτητικής ηθικής της εργασίας.

Θα χρειαστούν πρόσθετοι πόροι; Προφανώς. Σε όλο τον κόσμο, η τραυματική εμπειρία του κορωνοϊού ωθεί τους πολίτες (και τους πολιτικούς) να επανεξετάσουν το πώς ιεραρχούν τις προτεραιότητές τους. Η αύξηση της δημόσιας δαπάνης για την υγεία έχει ήδη ανακοινωθεί σε πολλές χώρες. Αυτό σημαίνει καλύτερο εξοπλισμό, περισσότερες προσλήψεις, ικανοποιητικότερες αμοιβές. Η κοινή γνώμη θα το υποστηρίξει. Οι αναγκαίοι πόροι θα βρεθούν από εξοικονομήσεις (στις συντάξεις;), από φορολόγηση (του πλούτου;), ή από δανεισμό (με εγγύηση της ΕΕ;). Οι νέες δυνατότητες έχουν κινδύνους, και ενεργοποιούν αντιστάσεις, όμως ανοίγουν προοπτικές.

Είναι ουτοπικό να περιμένει κανείς από τη σημερινή κυβέρνηση να θέσει σε εφαρμογή ένα πρόγραμμα θωράκισης της δημόσιας υγείας; Ίσως όχι και τόσο. Πριν από 40 χρόνια, μια άλλη κυβέρνηση του ίδιου κόμματος, με υπουργό υγείας έναν φωτισμένο αστό (τον Σπύρο Δοξιάδη), παρουσίασε ένα επεξεργασμένο σχέδιο για τη δημιουργία ενός «εθνικού συστήματος υγείας». Εκείνο το σχέδιο πολεμήθηκε από «φίλιες δυνάμεις» και έμεινε στα χαρτιά. Η θωράκιση της υγείας σήμερα θα δικαίωνε την προσπάθεια που έμεινε μετέωρη τότε.

Ξεφεύγοντας από την πεπατημένη

Δημοσιεύτηκε στον ιστότοπο του ερευνητικού οργανισμού «διαΝΕΟσις» (Απρίλιος 2020).

Εάν η πανδημία του κορωνοϊού είναι μια δοκιμασία για όλους, εμείς δικαιούμαστε να αισθανόμαστε ικανοποίηση. Πολιτική ηγεσία, ειδικοί, επαγγελματίες υγείας και πολίτες αντέδρασαν στην απειλή με αποφασιστικότητα, υπευθυνότητα και ωριμότητα. Ένα από τα θύματα των τελευταίων εβδομάδων ήταν το γνωστό στερεότυπο περί Μεσογειακών λαών αθεράπευτα ατομιστών, παρορμητικών και αναξιόπιστων, ανήμπορων να αξιολογήσουν με ψυχραιμία τα προβλήματά τους, και να συνεργαστούν μεταξύ τους για να τα αντιμετωπίσουν με σοβαρότητα. Το διέψευσαν οι γιατροί του Μπέργκαμο και της Μπρέσια, που δεν δίστασαν να διακόψουν την άνεση και την ασφάλεια της συνταξιοδότησης για να ριχτούν εθελοντές στη μάχη (και αρκετοί από αυτούς να αφήσουν την τελευταία τους πνοή δίπλα στους ασθενείς τους). Όπως έκαναν και οι συνάδελφοί τους στη Μαδρίτη, ή στην Αθήνα. Η πανδημία μας θύμισε κάτι που είχαμε ξεχάσει μέσα στο τοξικό κλίμα της τελευταίας δεκαετίας. Δεν είμαστε μόνο ικανοί για το χειρότερο. Παραμένουμε ικανοί για το καλύτερο. Ας το κρατήσουμε αυτό, θα μας χρησιμεύσει.

Όμως τώρα δεν είναι ώρα για εφησυχασμό. Όχι μόνο γιατί εάν ξεχυθούμε πρόωρα στις εξοχές και στις παραλίες θα μηδενίσουμε τις προσπάθειες και τις θυσίες των τελευταίων εβδομάδων. Αλλά και επειδή από την υπερηφάνεια στον εφησυχασμό, και από εκεί στην επόμενη καταστροφή, η απόσταση είναι μικρή. Αυτή δεν ήταν η διαδρομή που διανύσαμε υπνοβατώντας από το μαγικό 2004 στο ταπεινωτικό 2010 (τηρουμένων των αναλογιών);

Τώρα είναι η κατάλληλη στιγμή για μια ανελέητη ματιά σε όσα μας κάνουν ευάλωτους σε δοκιμασίες σαν αυτή που περνάμε τώρα. Χωρίς αυταπάτες μεγαλείου, αλλά και χωρίς συμπλέγματα κατωτερότητας. Γιατί δεν χρειάζεται να είναι κανείς Κασσάνδρα για να διακινδυνεύσει την πρόβλεψη ότι έχουμε πλέον μπει σε μια ιστορική φάση μεγάλης αβεβαιότητας. Η Ελλάδα δεν πρόλαβε να συνέλθει από την οικονομική ύφεση της προηγούμενης δεκαετίας και βρίσκεται τώρα αντιμέτωπη με μια νέα ύφεση, άγνωστων ακόμη διαστάσεων. Ελπίζουμε ότι, όταν περάσει και αυτή, η μοίρα θα μας χαρίσει μερικά χρόνια οικονομικής προόδου, κοινωνικής ειρήνης, και πολιτικής σταθερότητας. Αλλά για να συμβεί αυτό θα πρέπει – τώρα – να εντοπίσουμε τις ρωγμές στο οικοδόμημα, τις δομικές αδυναμίες που μας καθιστούν ευάλωτους στον επόμενο κλυδωνισμό. Και να προετοιμαστούμε.

Ένα παράδειγμα. Παρά τις εξαγγελίες (και κάποιες αξιόλογες επεξεργασίες) για την ανάγκη να περάσουμε σε ένα νέο μοντέλο ανάπτυξης, προς το παρόν είμαστε σταθερά προσκολλημένοι στο παλιό. Όμως αυτό το παλιό παραγωγικό μοντέλο, βασισμένο στον τουρισμό και στη ναυτιλία, κλάδους ευπαθείς, ευάλωτους στις διακυμάνσεις της γεωπολιτικής (και, όπως ανακαλύψαμε πρόσφατα, της επιδημιολογίας), συμβαίνει να είναι το περισσότερο εκτεθειμένο στην τωρινή ύφεση. Οι εκτιμήσεις του ΟΟΣΑ για τη μείωση της οικονομικής δραστηριότητας εξαιτίας της καραντίνας σε 47 χώρες τοποθετούν την Ελλάδα στην 47^η και τελευταία θέση (μείωση ΑΕΠ σχεδόν 35%, ανάλογα με τη διάρκεια του λουκέτου στη οικονομία). Άλλες μελέτες, όπως αυτή του Oxford Economics, εξηγούν ότι οικονομίες που εξειδικεύονται στις προσωπικές υπηρεσίες, με χαμηλή ικανότητα είσπραξης φόρων, μεγάλο ποσοστό αυτοαπασχόλησης, και κενά στο σύστημα υγείας, είναι πιο ευάλωτες τόσο στην ίδια την πανδημία όσο και στις οικονομικές της συνέπειες. Σε παγκόσμια κλίμακα, τα θλιβερά πρωτεία σε αυτό το διαγωνισμό ευπάθειας κατέχουν αρκετές χώρες της Λατινικής Αμερικής και της Αφρικής. Σε ευρωπαϊκό επίπεδο, η Ελλάδα πλασάρεται στις πρώτες θέσεις.

Το θέμα είναι πώς μπορούμε ρεαλιστικά να θωρακίσουμε τη χώρα. Δύσκολα, είναι η γρήγορη απάντηση. Και οπωσδήποτε όχι ανώδυνα. Όμως, τι άλλο μπορούμε να κάνουμε; Εάν δεν τα καταφέρουμε, το μόνο που μας απομένει είναι να προσευχηθούμε ότι η επόμενη δοκιμασία θα φανεί το ίδιο επιεικής μαζί μας όσο μέχρι τώρα ο κορωνοϊός.

Ο λόγος που είναι δύσκολο να θωρακιστούμε απέναντι στην επόμενη δοκιμασία είναι ότι είμαστε όλοι δέσμιοι των εμπειριών μας, κοιτάζουμε το μέλλον με τους φακούς του παρελθόντος, οι προηγούμενες επιλογές μας δεσμεύουν τις επόμενες.

Κάτι παρόμοιο συμβαίνει με τις επιχειρήσεις, τους κλάδους της οικονομίας, τα κοινωνικά συστήματα, τα μοντέλα ανάπτυξης. Είναι σαν σιδηρόδρομοι: κινούνται πάνω σε ράγες. Εάν κάποια στιγμή διαπιστώσουν ότι απαιτείται στροφή, αναγκάζονται να περιμένουν μέχρι τον επόμενο κόμβο, αλλιώς εκτροχιάζονται.

Για να περιγράψουν το φαινόμενο, οι ιστορικοί και κοινωνικοί επιστήμονες χρησιμοποιούν τον όρο της «πεπατημένης» (path dependency). Σε κρίσιμες συγκυρίες, όταν η έκβαση μιας αναμέτρησης ή ενός διλήμματος είναι αβέβαιη, προς ποια μεριά θα γείρει η πλάστιγγα μπορεί να έχει δυσανάλογα μεγάλες επιπτώσεις μακροπρόθεσμα. Ένα κλασσικό παράδειγμα είναι η παράδοξη επικράτηση του πληκτρολογίου «QWERTY», στους υπολογιστές που χρησιμοποιούμε σήμερα, και νωρίτερα στις γραφομηχανές. Πράγματι, το σύστημα QWERTY επικράτησε όχι επειδή ήταν καλύτερο, αλλά παρότι ήταν χειρότερο. Εναλλακτικά πληκτρολόγια που επέτρεπαν στους χρήστες να δακτυλογραφούν γρηγορότερα και με λιγότερα λάθη ήταν από καιρό διαθέσιμα. Το σύστημα «DSK» πήρε δίπλωμα ευρεσιτεχνίας το 1932, αλλά δεν κατάφερε ποτέ να εκτοπίσει το QWERTY, αν και υπερείχε κατά κράτος (σύμφωνα και με τις μετρήσεις του Πολεμικού Ναυτικού των ΗΠΑ). Παρότι υποδεέστερο, το σύστημα QWERTY επικράτησε επειδή προηγήθηκε, και έτσι ευνοήθηκε από τρεις παράγοντες: τεχνικές συνέργειες (σε αυτό βασίστηκε η τεχνολογία πληκτρολόγησης αφής της Remington), οικονομίες κλίμακος (το χαμηλό μέσο κόστος το προστάτευσε από τον ανταγωνισμό εναλλακτικών συστημάτων), και αναντιστρεψιμότητα (το κόστος εκμάθησης ενός καλύτερου συστήματος αποδείχθηκε απαγορευτικό για όσους είχαν επενδύσει στο σύστημα που επικρατούσε). Η επικράτηση του QWERTY, που έδειχνε εξαιρετικά αβέβαιη το 1873, ολοκληρώθηκε το 1984. Όταν η Apple ενσωμάτωσε στο μοντέλο IIC τη δυνατότητα του χρήστη να επιλέγει μεταξύ QWERTY και DSK, διαφημίζοντας μάλιστα το τελευταίο ως «20-40% ταχύτερο» από το πρώτο, διαπίστωσε ότι ελάχιστοι το υιοθετούσαν.

Το «κλείδωμα» υποδεέστερων ρυθμίσεων φαίνεται παράδοξο αλλά είναι στην πραγματικότητα αρκετά συνηθισμένο. Σε πολλές κοινωνίες, η ισορροπία που επικρατεί στον ένα ή στον άλλο τομέα δημόσιας πολιτικής είναι ταυτόχρονα αντιπαραγωγική και εξαιρετικά σταθερή. Ας πάρουμε το επίκαιρο παράδειγμα του τομέα υγείας στις ΗΠΑ. Είναι δύσκολο να φανταστούμε τους Ιδρυτικούς Πατέρες ή οποιουσδήποτε εχέφρονες ανθρώπους να σχεδιάζουν ένα σύστημα με τόσο δυσβάσταχτο κόστος για τις επιχειρήσεις και τόσο τρομακτικά κενά πρόσβασης για δεκάδες εκατομμύρια πολίτες. Όμως τα κοινωνικά συστήματα δεν σχεδιάζονται, τουλάχιστον όχι απόλυτα: μοιάζουν περισσότερο με ζωντανούς οργανισμούς, εξελίσσονται, καταλήγοντας συχνά πολύ διαφορετικά από ό,τι φαντάζονταν όσοι συνέβαλαν στη δημιουργία τους.

Το πρόβλημα με την πεπατημένη είναι ότι ενισχύει τις δυνάμεις που ωφελούνται από την διαιώνιση της σημερινής δομής, περιθωριοποιώντας όσες έχουν συμφέρον να υποστηρίξουν εναλλακτικές ρυθμίσεις (επωφελέστερες από τη σκοπιά του συλλογικού συμφέροντος). Στο παράδειγμα του τομέα υγείας των ΗΠΑ, μπορεί το σύστημα να είναι ελαττωματικό (οικονομικά ασύμφορο και κοινωνικά άδικο), αλλά τρέφει – αρκετά πλουσιοπάροχα – ένα οικοσύστημα επιχειρήσεων και επαγγελματιών που ανθίσταται με νύχια και με δόντια σε κάθε προσπάθεια μεταρρύθμισης, ακόμη και τις πιο δειλές. Κάπως έτσι ματαιώθηκε η μεταρρύθμιση Κλίντον στη δεκαετία του 1990, και τώρα υπονομεύεται η μεταρρύθμιση Ομπάμα.

Το παράδειγμα μας αφορά. Η χώρα μας έχει τον πιο «αμερικανικό» τομέα υγείας στην Ευρώπη. Με υποχώρηση της δημόσιας παροχής, ντε φάκτο ιδιωτικοποίηση της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης (και των επικερδέστερων τμημάτων της νοσοκομειακής), σοβαρή οικονομική επιβάρυνση των ασθενών όταν χρειαστούν νοσηλεία, αδυναμία πολλών πολιτών να λάβουν τις υπηρεσίες υγείας που έχουν ανάγκη. Ένα σύστημα ανήμπορο να σχεδιάσει και να εφαρμόσει οποιαδήποτε πολιτική υγείας. Και που στον «πόλεμο» κατά του κορωνοϊού μοιάζει λιγότερο με οργανωμένο στρατό, ιεραρχικά οργανωμένο, με σαφείς γραμμές μεταβίβασης εντολών, και περισσότερο με ασκέρι οπλαρχηγών που αναγκάζονται να συμμαχήσουν ενώ εχθρεύονται ο ένας τον άλλον. Ο ηρωισμός και η αυτοθυσία δεν αρκούν. Εάν τελικά αποφύγουμε τη μοίρα της Ιταλίας ή της Ισπανίας θα είναι αποκλειστικά εξαιτίας της έγκαιρης λήψης μέτρων περιορισμού των μετακινήσεων. Στην επόμενη επιδημία ίσως να μην είμαστε τόσο τυχεροί.

Θα μπορούσαμε να προσθέσουμε και άλλα παραδείγματα. Παρά τη φιλοτιμία πολλών δασκάλων και καθηγητών που αγνόησαν τη γκρίνια των συνδικαλιστών για να διατηρήσουν ζωντανή την εκπαιδευτική διαδικασία, έστω και από απόσταση, ο υποχρεωτικός εγκλεισμός των μαθητών λόγω επιδημίας διευρύνει τις εκπαιδευτικές ανισότητες. Το χάσμα μεταξύ ιδιωτικών και δημόσιων σχολείων, μεταξύ οικογενειών υψηλού και χαμηλού μορφωτικού επιπέδου, και σε τελευταία ανάλυση μεταξύ πλούσιων και φτωχών είναι ήδη μεγάλο, και κινδυνεύει να μεγαλώσει και άλλο. Σε μια χώρα που διεθνώς υστερεί δραματικά στις δεξιότητες των μαθητών (βλ. στοιχεία PISA) και των ενηλίκων (βλ. στοιχεία PIAAC), η διεύρυνση του μορφωτικού χάσματος μας καθιστά ακόμη πιο ευάλωτους στην τεχνολογική μεταβολή, που επιταχύνει την ψηφιοποίηση της οικονομίας, αχρηστεύοντας παλιές συνήθειες και καθιερωμένες πρακτικές. Επί πλέον, η υστέρηση της εκπαίδευσης – και η χρόνια παραμέληση της έρευνας – υπονομεύουν τον εθνικό στόχο της αναβάθμισης του παραγωγικού μοντέλου: χωρίς αναβάθμιση των δεξιοτήτων των εργαζομένων (και των επιχειρηματιών), είμαστε καταδικασμένοι να πορευόμαστε με το παλιό μοντέλο, αυτό που μας εκθέτει σε κινδύνους.

Το ίδιο ισχύει με τους φορολογικούς κανόνες και τις ασφαλιστικές εισφορές. Η ευνοϊκή μεταχείριση της αυτοαπασχόλησης, και τα αντικίνητρα για την πρόσληψη μισθωτών (που ενισχύθηκαν και άλλο με την τελευταία ασφαλιστική μεταρρύθμιση της σημερινής κυβέρνησης), βαθαίνουν το «αόρατο ρήγμα»: δίνουν το φιλί της ζωής στο μοντέλο φτηνής ανάπτυξης που μας οδήγησε στη χρεωκοπία του 2010, με ατομικές ή μικροσκοπικές επιχειρήσεις που ειδικεύονται σε «μη εμπορεύσιμους» κλάδους, και παράγουν αγαθά και υπηρεσίες χαμηλής προστιθέμενης αξίας.

Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, η χώρα φαίνεται να είναι εγκλωβισμένη σε μια ισορροπία εξόφθαλμα αντιπαραγωγική αλλά εξαιρετικά σταθερή. Η πεπατημένη αυξάνει την οικονομική και πολιτική ισχύ των κοινωνικών ομάδων τα συμφέροντα των οποίων εξυπηρετούνται από την προσκόλληση στις σημερινές (αντιπαραγωγικές) ρυθμίσεις. Αντιστρόφως, εμποδίζει την ανάδειξη υγιέστερων δυνάμεων, οι οποίες θα ωφελούνταν από ένα δυναμικότερο μοντέλο ανάπτυξης, και για αυτό θα το υποστήριζαν. Η κεκτημένη ταχύτητα δυσκολεύει την «αλλαγή παραδείγματος».

Συνεπώς; Το μέλλον μας είναι προκαθορισμένο από τις επιλογές του παρελθόντος; Τίποτε δεν μπορούμε να κάνουμε; (Αυτό φέρεται να ρώτησε αποκαρδιωμένος ένας Ιταλός περιφερειάρχης τους συγγραφείς του διάσημου βιβλίου που εξηγούσε ότι οι εμφανείς διαφορές στην οικονομική επίδοση και στην κοινωνική συμπεριφορά μεταξύ π.χ. Βένετο και Καλαβρίας ανάγονται στον Ύστερο Μεσαίωνα και στην Αναγέννηση.)

Ευτυχώς για όλους μας, τίποτε δεν είναι προκαθορισμένο. Γράφουμε την ιστορία μας, αν και (όπως έλεγε και κάποιος) τη γράφουμε μέσα σε συνθήκες που δεν διαλέγουμε οι ίδιοι αλλά μας κληρονομήθηκαν από το παρελθόν. Οι προηγούμενες επιλογές μπορεί να περιορίζουν τις επόμενες, δεν τις προκαταλαμβάνουν όμως. Η έξοδος από την πεπατημένη είναι δύσκολη, αλλά όχι αδύνατη. Οι κρίσεις επιταχύνουν τον ιστορικό χρόνο, εκθέτουν ανεπανόρθωτα τις επικρατούσες ρυθμίσεις αποκαλύπτοντας την χρεωκοπία τους, ωριμάζουν τις αλλαγές καθιστώντας αναπόφευκτο ό,τι μέχρι χθες φαινόταν ουτοπικό.

Αυτό δείχνει η ενδιαφέρουσα συζήτηση που έχει ανοίξει για τον κόσμο στον οποίο θα βρεθούμε όταν βγούμε από την απομόνωση. Πληθαίνουν οι φωνές, κάποιες μάλλον απρόσμενες, υπέρ ενός ριζικά ανανεωμένου κοινωνικού συμβολαίου, που να αξιοποιεί τον δυναμισμό της οικονομίας της αγοράς για το κοινό συμφέρον, προστατεύοντας τα συλλογικά αγαθά, και προσφέροντας προοπτικές σε όλους, ακόμη και στους πιο αδύναμους.

Έτσι, αν και η επέκταση της δημόσιας ασφάλισης υγείας στις ΗΠΑ απέχει ακόμη από το να θεωρείται πιθανή, η πανδημία του κορωνοϊού την έχει κάνει πολύ λιγότερο απίθανη. Θα ξέρουμε το Νοέμβριο.

Εν τω μεταξύ, η γερμανική κυβέρνηση αποφάσισε με συνοπτικές διαδικασίες να παραβιάσει το ταμπού του «Μαύρου Μηδέν», και να δεσμεύσει ιλιγγιώδη ποσά (πάνω από 1 τρις ευρώ, σύμφωνα με τον ΟΟΣΑ) για την καταπολέμηση του κορωνοϊού και των οικονομικών του επιπτώσεων.

Αυτό μας φέρνει πίσω στο αρχικό ερώτημα: μπορούμε ρεαλιστικά να ξεφύγουμε από την πεπατημένη, για να θωρακίσουμε τη χώρα για τις δοκιμασίες που μας περιμένουν, σε έναν κόσμο όλο και πιο αβέβαιο; Και εάν ναι, πώς;