Δημοσιεύτηκε ως επιστολή στο περιοδικό «Lifo» (Πέμπτη 14 Δεκεμβρίου 2006)
Λυπάμαι που χαλάω την ευφορία του συνεργάτη σας Δ. Ρηγόπουλου και των αναγνωστών σας για έναν από τους 21 λόγους που αγαπάμε την Αθήνα (Lifo 45, 30 Νοεμβρίου 2006): «Επειδή μπορούμε να κάνουμε βόλτα στον ΩΡΑΙΟΤΕΡΟ ΠΕΖΟΔΡΟΜΟ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΗΣ» (εννοεί Διονυσίου Αρεοπαγίτου-Αποστόλου Παύλου-Ερμού).
Θα ήθελα, όμως, να παρατηρήσω ότι παρότι στην υπόλοιπη Ευρώπη δεν υπάρχουν τόσο ωραίοι πεζόδρομοι, είναι τουλάχιστον πεζόδρομοι, όπου οι πεζοί απολαμβάνουν τον περίπατό τους σε ένα δρόμο που προορίζεται για αυτούς αποκλειστικά.
Ο «ωραιότερος» δικός μας, αντίθετα, είναι ένας κανονικός δρόμος, με λίγο λιγότερη κίνηση από ό,τι τότε που δεν ήταν «πεζόδρομος», όπου κινούνται με κανονική ταχύτητα μοτοσυκλέττες, αυτοκίνητα, φορτηγάκια, απορριματοφόρα του Δήμου, περιπολικά όλων των αστυνομιών - χωρίς οποιοσδήποτε από τους παραπάνω να αισθάνεται ότι υπάρχει πρόβλημα.
Αναρωτιέμαι μήπως, αντί να επιδίδεστε στο ευγενές άθλημα του αυτοσυγχαίρεσθαι (στο οποίο τόσο διαπρέπει η χώρα μας), θα ήταν προτιμότερο να γράψετε δυο λόγια που ίσως θα βοηθούσαν στη διάδοση ενός κώδικα αλληλοσεβασμού και πολιτισμένης συμβίωσης στην πόλη μας.
14 Δεκεμβρίου 2006
7 Δεκεμβρίου 2006
Η κρίση του ΕΣΥ είναι κυρίως ηθική
Ομιλία σε εκδήλωση του ΙΣΤΑΜΕ με θέμα «Νέες Προκλήσεις για το σύστηµα υγείας: πρωτοβάθµια περίθαλψη και ο νέος ρόλος του νοσοκοµείου» (Αθήνα 7 ∆εκεµβρίου 2006)
Είναι αλήθεια άχαρο – και ενδεικτικό της δυσκολίας συγκρότησης ενός κοινού τόπου πεποιθήσεων – να συζητάμε κάθε φορά που συναντιόμαστε την πολιτική υγείας εφ’ όλης της ύλης. Πάντως έχει περάσει ένα τέταρτο του αιώνα από την ίδρυση του ΕΣΥ: είναι ώρα για έναν απολογισμό.
Η εμπειρία του ΕΣΥ έχει φωτεινά και λιγότερο φωτεινά σημεία. Τα φωτεινά δεν τα αγνοώ, αλλά τα αντιπαρέρχομαι – έτσι κι αλλιώς, έχουμε το ευρωπαϊκό ρεκόρ του αυτοσυγχαίρεσθαι για ό,τι αντιλαμβανόμαστε ως επιτυχίες μας. Τα λιγότερο φωτεινά σημεία είναι αυτά για τα οποία αξίζει να μιλάμε.
Αξίζει να θυμηθούμε ότι η ίδρυση του ΕΣΥ χαιρετίστηκε με ικανοποίηση, ή και με ενθουσιασμό, όχι μόνο από τον κόσμο του ΠΑΣΟΚ, αλλά και από ένα πολύ ευρύτερο φάσμα κοινωνικών και πολιτικών δυνάμεων (από την αριστερά έως τη «φωτισμένη» κεντροδεξιά) που στις αρχές της δεκαετίας του ’80 πίστεψαν στη ρεαλιστική ουτοπία ενός δημόσιου συστήματος υγείας, η πρόσβαση στο οποίο να εξαρτάται από την ανάγκη για περίθαλψη, όχι από το εισόδημα ή την κοινωνική θέση.
Για το λόγο αυτό, η ανάλυση του σήμερα με βάση τις προσδοκίες του τότε είναι ίσως οδυνηρή, αλλά οπωσδήποτε αναγκαία.
Τα λιγότερο φωτεινά σημεία του ΕΣΥ είναι γνωστά. Τα θυμίζω επί τροχάδην.
Η επιβίωση μιας «υβριδικής» μορφής οργάνωσης του δημόσιου τομέα υγείας, και με Εθνικό Σύστημα και με ταμεία υγείας, όχι επειδή υπήρξε κάποιο σχέδιο αλλά λόγω του εκβιασμού των ευγενών ταμείων (βλ. παρέμβαση του προέδρου της Βουλής Γ. Αλευρά στη συζήτηση για τον ιδρυτικό νόμο του ΕΣΥ το 1983, όπου απείλησε ευθέως ότι θα ηγηθεί των κινητοποιήσεων της ΟΤΟΕ, της οποίας μεχρι πρότινος προήδρευε, εάν δεν αποσυρόταν η διάταξη του νομοσχεδίου για την κατάργηση των ταμείων υγείας – όπερ και εγένετο). Μια «υβριδική» μορφή παγκόσμιας πρωτοτυπίας, αλλά με τεράστιο κόστος, οικονομικό και κοινωνικό.
Η τεράστια ανάπτυξη του ιδιωτικού τομέα παρά τις διακηρύξεις για «αποεμπορευματοποίηση του αγαθού υγεία» (εισηγητική έκθεση ιδρυτικού νόμου του ΕΣΥ). Με την ιδιωτική δαπάνη στο 5% του ΑΕΠ, ή 50% της συνολικής δαπάνης για την υγεία, η χώρα μας ξεχωρίζει στην Ευρώπη των 25 και πλησιάζει ταχέως τα αντίστοιχα ποσοστά στις ΗΠΑ.
Παρά τη σημαντική αύξηση των πόρων που δαπανώνται για την υγεία, τόσο η ικανοποίηση των χρηστών, όσο η εμπιστοσύνη του κοινού στους γιατρούς και στο σύστημα, καθώς και η πρόσβαση των ομάδων χαμηλού εισοδήματος σε υπηρεσίες περίθαλψης, βρίσκονται όλα σε πολύ χαμηλά επίπεδα.
Πάνω από όλα, το ΕΣΥ πάσχει από μια βαθειά ηθική κρίση, η οποία συνοψίζεται στην επικράτηση αξιών (ή «αξιών») που είναι ασύμβατες με τη ρεαλιστική ουτοπία για την οποία μιλούσαμε προηγουμένως.
Είναι κάπως μίζερο, ίσως ακόμη και αγενές, να αναφερθώ εδώ, σε αυτό το ακροατήριο, σε φαινόμενα όπως το περιβόητο «φακελάκι», τη σκανδαλώδη κακοδιαχείριση, την εκτεταμένη διαφθορά που επικρατεί στις συναλλαγές του ιδιωτικού τομέα με το Δημόσιο, το μαζικό χρηματισμό των γιατρών από τις φαρμακευτικές εταιρείες. Πρόκειται για φαινόμενα τα οποία αποτελούν τόσο μόνιμα χαρακτηριστικά του τοπίου της υγείας στην Ελλάδα που πλέον δεν τα πολυπροσέχουμε. Ίσως μάλιστα να έχουμε χάσει εντελώς την ικανότητά μας να σοκαριζόμαστε από αυτά.
Φυσικά, την ίδια στιγμή, κάποιοι που επιμένουν να ενεργούν με γνώμονα μια αίσθηση αξιοπρέπειας και ίσως δημόσιου συμφέροντος, όχι με βάση το στόχο του όσο το δυνατόν ταχύτερου πλουτισμού, υπάρχουν ακόμη – είναι όμως λίγοι, απομονωμένοι, απογοητευμένοι, συχνά λοιδωρούμενοι ως «γραφικοί».
Είναι κάπως μίζερο, ίσως ακόμη και αγενές, που τα θίγω όλα αυτά, αλλά και απαραίτητο. Γιατί εφόσον η ηθική κρίση που ανέφερα εξακολουθεί να μαστίζει το σύστημα υγείας, ακόμη και τα πιο φιλόδοξα μεταρρυθμιστικά σχέδια κινδυνεύουν να βαλτώσουν ή να μείνουν εντελώς ανεφάρμοστα. Σε αυτό το συμπέρασμα κατέληξα μετά από 15 χρόνια ενασχόλησης με τα προβλήματα της υγείας εν Ελλάδι – τα 3 μάλιστα από την προνομιακή (ως παρατηρητήριο) θέση του ειδικού συμβούλου του πρωθυπουργού Κ. Σημίτη.
Ο προσωπικός μου «δρόμος προς τη Δαμασκό» ήταν μια συνομιλία μου πριν λίγα χρόνια με έναν καθόλα συμπαθή και προοδευτικό γιατρό για το θέμα των απογευματινών ιατρείων (την απόπειρα του Α. Παπαδόπουλου ως υπουργού υγείας να νομιμοποιήσει την ιδιωτική ιατρική των γιατρών του ΕΣΥ φέρνοντάς την μέσα στα κρατικά νοσοκομεία). Ούτε λίγο ούτε πολύ, ο καθόλα συμπαθής γιατρός μου εξήγησε ότι με αμοιβή 50 ευρώ (ανά επίσκεψη των 15 λεπτών), τα απογευματινά ιατρεία «δεν άξιζαν τον κόπο».
Τότε λοιπόν μου αποκαλύφθηκε η (πικρή) αλήθεια, ότι δηλ. κανένα δημόσιο σύστημα υγείας, πουθενά στον κόσμο, δεν είναι σε θέση να πληρώνει σε τόσους πολλούς γιατρούς τόσα πολλά χρήματα – όσα δηλ. έχουν συνηθίσει να κερδίζουν στη σημερινή κατάσταση της διαπλοκής (εδώ η λέξη διατηρεί ακέραιο το νόημά της) στο χώρο της υγείας.
Κάπως έτσι κατέληξε ένας οικονομολόγος (και μάλιστα της υγείας) σαν εμένα να «ηθικολογεί», όπως μου προσάπτει ο έτερος συν-προσκεκλημένος Μ. Ανδρουλάκης, αντί να αναζητά «καλύτερα κίνητρα», όπως θα του υπαγόρευε το επαγγελματικό ένστικτό του.
Ήταν η εξέλιξη αυτή αναπόφευκτη; Μήπως θα πρέπει να αυτο-αθωωθούμε (άλλο ευρωπαϊκό ρεκόρ αυτό) λόγω ελαφρυντικών, λόγω π.χ. του ότι όταν η Βρετανία και η Σουηδία έχτιζαν κράτος πρόνοιας και σύστημα υγείας εμείς είχαμε εμφύλιο και τα λοιπά;
Το επιχείρημα, αν και όχι εντελώς αβάσιμο, λειτουργεί πάνω από όλα ως καθησυχαστική δικαιολογία. Για παράδειγμα, στην Ιταλία το ΕΣΥ ιδρύθηκε το 1978 και στην Ισπανία το 1983. Στη μεν Ιταλία τα ταμεία υγείας καταργήθηκαν εν μια νυκτί (βοηθούσε ότι ήταν ελλειμματικά), στη δε Ισπανία καταργήθηκαν σταδιακά με ορίζοντα 20ετίας: πράγματι, ανεξαρτήτως κυβερνητικών εναλλαγών, το 2002 οι ασφαλιστικές εισφορές στα ταμεία υγείας μηδενίστηκαν εντελώς και το σύστημα υγείας έγινε πλήρως χρηματοδοτούμενο από τον κρατικό προϋπολογισμό, όπως ορίζει η θεωρία (και η κοινή λογική).
Καμμία νομοτέλεια λοιπόν. Η εξέλιξη του τομέα της υγείας στην Ελλάδα έχει να κάνει με τις ιδιαιτερότητες της ελληνικής κοινωνίας, καθώς και με τις ιδιαιτερότητες του πολιτικού υποκειμένου που ανέλαβε να υλοποιήσει το ΕΣΥ – δηλ. του ΠΑΣΟΚ.
Το θέμα είναι τώρα τι λες, που λέει και ο ποιητής.
Η εμπέδωση ενός πνεύματος (σχετικής, έστω) ανιδιοτέλειας, σεβασμού της δεοντολογίας, σεβασμού στον ασθενή και εξυπηρέτησης του δημοσίου συμφέροντος είναι κάτι που παίρνει πολύ χρόνο – περισσότερο από τη θητεία μιας κυβέρνησης, πόσο μάλλον ενός υπουργού – και μπορεί να μη γίνει ποτέ.
Χωρίς περιστροφές: κατά τη γνώμη μου, η μόνη ελπίδα και το μόνο στοίχημα μιας μελλοντικής μεταρρυθμιστικής κυβέρνησης θα ήταν η συσσώρευση ενός «κοινωνικού κεφαλαίου»: με άλλα λόγια ο εντοπισμός πρώτα, και η συνειδητή ενίσχυση και υποστήριξη έπειτα, των λίγων γιατρών, νοσηλευτών και διοικητικών που είναι ακόμη διατεθειμένοι να προσφέρουν, με μόνο αντίτιμο ένα αξιοπρεπές, απλώς, εισόδημα – και επιπλέον «κέρδος» την αυτοεκτίμησή τους, τον σεβασμό κάποιων συναδέλφων τους, και την αγάπη των ασθενών τους.
Δίχως μια τέτοια κρίσιμη μάζα ανθρώπων, καμμία μεταρρυθμιστική απόπειρα δεν θα καταφέρει όχι να αντιστρέψει αλλά ούτε καν να επιβραδύνει τον καλπάζοντα εκφυλισμό του τομέα της υγείας στη χώρα μας σε εφιαλτικό κακέκτυπο της ρεαλιστικής ουτοπίας ενός δημόσιου συστήματος υγείας, η πρόσβαση στο οποίο να εξαρτάται από την ανάγκη για περίθαλψη, όχι από το εισόδημα ή την κοινωνική θέση …
Ο συγγραφέας θα συνιστούσε σε όσους, αφελώς ή όχι, δυσπιστούν για την έκταση της ηθικής κρίσης του ΕΣΥ – αλλά και του ιδιωτικού τομέα υγείας – στην Ελλάδα να ενημερωθούν για την υπόθεση της Αμαλίας Καλυβίνου (βλ. http://fakellaki.blogspot.com/ και http://amaliasday.blogspot.com/).
Είναι αλήθεια άχαρο – και ενδεικτικό της δυσκολίας συγκρότησης ενός κοινού τόπου πεποιθήσεων – να συζητάμε κάθε φορά που συναντιόμαστε την πολιτική υγείας εφ’ όλης της ύλης. Πάντως έχει περάσει ένα τέταρτο του αιώνα από την ίδρυση του ΕΣΥ: είναι ώρα για έναν απολογισμό.
Η εμπειρία του ΕΣΥ έχει φωτεινά και λιγότερο φωτεινά σημεία. Τα φωτεινά δεν τα αγνοώ, αλλά τα αντιπαρέρχομαι – έτσι κι αλλιώς, έχουμε το ευρωπαϊκό ρεκόρ του αυτοσυγχαίρεσθαι για ό,τι αντιλαμβανόμαστε ως επιτυχίες μας. Τα λιγότερο φωτεινά σημεία είναι αυτά για τα οποία αξίζει να μιλάμε.
Αξίζει να θυμηθούμε ότι η ίδρυση του ΕΣΥ χαιρετίστηκε με ικανοποίηση, ή και με ενθουσιασμό, όχι μόνο από τον κόσμο του ΠΑΣΟΚ, αλλά και από ένα πολύ ευρύτερο φάσμα κοινωνικών και πολιτικών δυνάμεων (από την αριστερά έως τη «φωτισμένη» κεντροδεξιά) που στις αρχές της δεκαετίας του ’80 πίστεψαν στη ρεαλιστική ουτοπία ενός δημόσιου συστήματος υγείας, η πρόσβαση στο οποίο να εξαρτάται από την ανάγκη για περίθαλψη, όχι από το εισόδημα ή την κοινωνική θέση.
Για το λόγο αυτό, η ανάλυση του σήμερα με βάση τις προσδοκίες του τότε είναι ίσως οδυνηρή, αλλά οπωσδήποτε αναγκαία.
Τα λιγότερο φωτεινά σημεία του ΕΣΥ είναι γνωστά. Τα θυμίζω επί τροχάδην.
Η επιβίωση μιας «υβριδικής» μορφής οργάνωσης του δημόσιου τομέα υγείας, και με Εθνικό Σύστημα και με ταμεία υγείας, όχι επειδή υπήρξε κάποιο σχέδιο αλλά λόγω του εκβιασμού των ευγενών ταμείων (βλ. παρέμβαση του προέδρου της Βουλής Γ. Αλευρά στη συζήτηση για τον ιδρυτικό νόμο του ΕΣΥ το 1983, όπου απείλησε ευθέως ότι θα ηγηθεί των κινητοποιήσεων της ΟΤΟΕ, της οποίας μεχρι πρότινος προήδρευε, εάν δεν αποσυρόταν η διάταξη του νομοσχεδίου για την κατάργηση των ταμείων υγείας – όπερ και εγένετο). Μια «υβριδική» μορφή παγκόσμιας πρωτοτυπίας, αλλά με τεράστιο κόστος, οικονομικό και κοινωνικό.
Η τεράστια ανάπτυξη του ιδιωτικού τομέα παρά τις διακηρύξεις για «αποεμπορευματοποίηση του αγαθού υγεία» (εισηγητική έκθεση ιδρυτικού νόμου του ΕΣΥ). Με την ιδιωτική δαπάνη στο 5% του ΑΕΠ, ή 50% της συνολικής δαπάνης για την υγεία, η χώρα μας ξεχωρίζει στην Ευρώπη των 25 και πλησιάζει ταχέως τα αντίστοιχα ποσοστά στις ΗΠΑ.
Παρά τη σημαντική αύξηση των πόρων που δαπανώνται για την υγεία, τόσο η ικανοποίηση των χρηστών, όσο η εμπιστοσύνη του κοινού στους γιατρούς και στο σύστημα, καθώς και η πρόσβαση των ομάδων χαμηλού εισοδήματος σε υπηρεσίες περίθαλψης, βρίσκονται όλα σε πολύ χαμηλά επίπεδα.
Πάνω από όλα, το ΕΣΥ πάσχει από μια βαθειά ηθική κρίση, η οποία συνοψίζεται στην επικράτηση αξιών (ή «αξιών») που είναι ασύμβατες με τη ρεαλιστική ουτοπία για την οποία μιλούσαμε προηγουμένως.
Είναι κάπως μίζερο, ίσως ακόμη και αγενές, να αναφερθώ εδώ, σε αυτό το ακροατήριο, σε φαινόμενα όπως το περιβόητο «φακελάκι», τη σκανδαλώδη κακοδιαχείριση, την εκτεταμένη διαφθορά που επικρατεί στις συναλλαγές του ιδιωτικού τομέα με το Δημόσιο, το μαζικό χρηματισμό των γιατρών από τις φαρμακευτικές εταιρείες. Πρόκειται για φαινόμενα τα οποία αποτελούν τόσο μόνιμα χαρακτηριστικά του τοπίου της υγείας στην Ελλάδα που πλέον δεν τα πολυπροσέχουμε. Ίσως μάλιστα να έχουμε χάσει εντελώς την ικανότητά μας να σοκαριζόμαστε από αυτά.
Φυσικά, την ίδια στιγμή, κάποιοι που επιμένουν να ενεργούν με γνώμονα μια αίσθηση αξιοπρέπειας και ίσως δημόσιου συμφέροντος, όχι με βάση το στόχο του όσο το δυνατόν ταχύτερου πλουτισμού, υπάρχουν ακόμη – είναι όμως λίγοι, απομονωμένοι, απογοητευμένοι, συχνά λοιδωρούμενοι ως «γραφικοί».
Είναι κάπως μίζερο, ίσως ακόμη και αγενές, που τα θίγω όλα αυτά, αλλά και απαραίτητο. Γιατί εφόσον η ηθική κρίση που ανέφερα εξακολουθεί να μαστίζει το σύστημα υγείας, ακόμη και τα πιο φιλόδοξα μεταρρυθμιστικά σχέδια κινδυνεύουν να βαλτώσουν ή να μείνουν εντελώς ανεφάρμοστα. Σε αυτό το συμπέρασμα κατέληξα μετά από 15 χρόνια ενασχόλησης με τα προβλήματα της υγείας εν Ελλάδι – τα 3 μάλιστα από την προνομιακή (ως παρατηρητήριο) θέση του ειδικού συμβούλου του πρωθυπουργού Κ. Σημίτη.
Ο προσωπικός μου «δρόμος προς τη Δαμασκό» ήταν μια συνομιλία μου πριν λίγα χρόνια με έναν καθόλα συμπαθή και προοδευτικό γιατρό για το θέμα των απογευματινών ιατρείων (την απόπειρα του Α. Παπαδόπουλου ως υπουργού υγείας να νομιμοποιήσει την ιδιωτική ιατρική των γιατρών του ΕΣΥ φέρνοντάς την μέσα στα κρατικά νοσοκομεία). Ούτε λίγο ούτε πολύ, ο καθόλα συμπαθής γιατρός μου εξήγησε ότι με αμοιβή 50 ευρώ (ανά επίσκεψη των 15 λεπτών), τα απογευματινά ιατρεία «δεν άξιζαν τον κόπο».
Τότε λοιπόν μου αποκαλύφθηκε η (πικρή) αλήθεια, ότι δηλ. κανένα δημόσιο σύστημα υγείας, πουθενά στον κόσμο, δεν είναι σε θέση να πληρώνει σε τόσους πολλούς γιατρούς τόσα πολλά χρήματα – όσα δηλ. έχουν συνηθίσει να κερδίζουν στη σημερινή κατάσταση της διαπλοκής (εδώ η λέξη διατηρεί ακέραιο το νόημά της) στο χώρο της υγείας.
Κάπως έτσι κατέληξε ένας οικονομολόγος (και μάλιστα της υγείας) σαν εμένα να «ηθικολογεί», όπως μου προσάπτει ο έτερος συν-προσκεκλημένος Μ. Ανδρουλάκης, αντί να αναζητά «καλύτερα κίνητρα», όπως θα του υπαγόρευε το επαγγελματικό ένστικτό του.
Ήταν η εξέλιξη αυτή αναπόφευκτη; Μήπως θα πρέπει να αυτο-αθωωθούμε (άλλο ευρωπαϊκό ρεκόρ αυτό) λόγω ελαφρυντικών, λόγω π.χ. του ότι όταν η Βρετανία και η Σουηδία έχτιζαν κράτος πρόνοιας και σύστημα υγείας εμείς είχαμε εμφύλιο και τα λοιπά;
Το επιχείρημα, αν και όχι εντελώς αβάσιμο, λειτουργεί πάνω από όλα ως καθησυχαστική δικαιολογία. Για παράδειγμα, στην Ιταλία το ΕΣΥ ιδρύθηκε το 1978 και στην Ισπανία το 1983. Στη μεν Ιταλία τα ταμεία υγείας καταργήθηκαν εν μια νυκτί (βοηθούσε ότι ήταν ελλειμματικά), στη δε Ισπανία καταργήθηκαν σταδιακά με ορίζοντα 20ετίας: πράγματι, ανεξαρτήτως κυβερνητικών εναλλαγών, το 2002 οι ασφαλιστικές εισφορές στα ταμεία υγείας μηδενίστηκαν εντελώς και το σύστημα υγείας έγινε πλήρως χρηματοδοτούμενο από τον κρατικό προϋπολογισμό, όπως ορίζει η θεωρία (και η κοινή λογική).
Καμμία νομοτέλεια λοιπόν. Η εξέλιξη του τομέα της υγείας στην Ελλάδα έχει να κάνει με τις ιδιαιτερότητες της ελληνικής κοινωνίας, καθώς και με τις ιδιαιτερότητες του πολιτικού υποκειμένου που ανέλαβε να υλοποιήσει το ΕΣΥ – δηλ. του ΠΑΣΟΚ.
Το θέμα είναι τώρα τι λες, που λέει και ο ποιητής.
Η εμπέδωση ενός πνεύματος (σχετικής, έστω) ανιδιοτέλειας, σεβασμού της δεοντολογίας, σεβασμού στον ασθενή και εξυπηρέτησης του δημοσίου συμφέροντος είναι κάτι που παίρνει πολύ χρόνο – περισσότερο από τη θητεία μιας κυβέρνησης, πόσο μάλλον ενός υπουργού – και μπορεί να μη γίνει ποτέ.
Χωρίς περιστροφές: κατά τη γνώμη μου, η μόνη ελπίδα και το μόνο στοίχημα μιας μελλοντικής μεταρρυθμιστικής κυβέρνησης θα ήταν η συσσώρευση ενός «κοινωνικού κεφαλαίου»: με άλλα λόγια ο εντοπισμός πρώτα, και η συνειδητή ενίσχυση και υποστήριξη έπειτα, των λίγων γιατρών, νοσηλευτών και διοικητικών που είναι ακόμη διατεθειμένοι να προσφέρουν, με μόνο αντίτιμο ένα αξιοπρεπές, απλώς, εισόδημα – και επιπλέον «κέρδος» την αυτοεκτίμησή τους, τον σεβασμό κάποιων συναδέλφων τους, και την αγάπη των ασθενών τους.
Δίχως μια τέτοια κρίσιμη μάζα ανθρώπων, καμμία μεταρρυθμιστική απόπειρα δεν θα καταφέρει όχι να αντιστρέψει αλλά ούτε καν να επιβραδύνει τον καλπάζοντα εκφυλισμό του τομέα της υγείας στη χώρα μας σε εφιαλτικό κακέκτυπο της ρεαλιστικής ουτοπίας ενός δημόσιου συστήματος υγείας, η πρόσβαση στο οποίο να εξαρτάται από την ανάγκη για περίθαλψη, όχι από το εισόδημα ή την κοινωνική θέση …
Ο συγγραφέας θα συνιστούσε σε όσους, αφελώς ή όχι, δυσπιστούν για την έκταση της ηθικής κρίσης του ΕΣΥ – αλλά και του ιδιωτικού τομέα υγείας – στην Ελλάδα να ενημερωθούν για την υπόθεση της Αμαλίας Καλυβίνου (βλ. http://fakellaki.blogspot.com/ και http://amaliasday.blogspot.com/).
1 Δεκεμβρίου 2006
«Η οικονομία της υγείας υπό επανεξέταση»
Σε τι χρησιμεύει ένα ακόμη βιβλίο; Γενικά, με την εκδοτική έκρηξη και την κυκλοφορία όλο και περισσοτέρων τίτλων (και επιστημονικών) κάθε χρόνο, το ερώτημα γίνεται συνεχώς δυσκολότερο. Ειδικά, δηλ. όσον αφορά το συγκεκριμένο βιβλίο, η απάντηση είναι, ευτυχώς, ευκολότερη. Χωρίς υπερβολή, «Η οικονομία της υγείας υπό επανεξέταση» του Thomas Rice, καθηγητή στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια στο Λος Άντζελες (UCLA), είναι αυτό που σε άλλους αιώνες θα ονομαζόταν ουσιώδες βιβλίο.
Αυτό που κάνει το βιβλίο τόσο σπουδαίο κατά τη γνώμη μου, η ιδιαίτερη αξία του, βρίσκεται σε τρία χαρακτηριστικά του: πρωτοτυπία προσέγγισης, αυστηρότητα ανάλυσης και απλότητα διατύπωσης. Ας δούμε τα στοιχεία αυτά με τη σειρά και αναλυτικότερα.
Τα κεφάλαια που αποτελούν τον κορμό του βιβλίου έχουν όλα την ίδια δομή. Κατ’ αρχήν, ο συγγραφέας παρουσιάζει το παραδοσιακό οικονομικό υπόδειγμα, όπως αυτό διδάσκεται στο πρώτο έτος όλων των οικονομικών τμημάτων παγκοσμίως, χωρίς καμμία σχεδόν εξαίρεση: ανταγωνισμός (κεφάλαιο 2), ζήτηση (κεφάλαιο 3), προσφορά (κεφάλαιο 4), αναδιανομή (κεφάλαιο 5). Στη συνέχεια, «ανατέμνει» τις παραδοχές στις οποίες βασίζεται το παραδοσιακό οικονομικό υπόδειγμα, μη διστάζοντας να αντλήσει υλικό από τα ερευνητικά ευρήματα άλλων επιστημονικών κλάδων (π.χ. της κοινωνικής ψυχολογίας), υπογραμμίζοντας τους λόγους για τους οποίους οι παραδοχές αυτές μπορεί να μην ισχύουν, τουλάχιστον στην περίπτωση των υπηρεσιών υγείας. Τέλος, επανεξετάζει τα διδάγματα της οικονομικής θεωρίας για την άσκηση πολιτικής υγείας στην πράξη. Ίσως δεν εκπλήσσει το ότι τα συμπεράσματα είναι κατά κανόνα αντίθετα με την κυρίαρχη αντίληψη, όχι μόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες, περί πρωταγωνιστικού ρόλου της αγοράς στον τομέα της υγείας. Πρόκειται για ένα σημείο στο οποίο θα επανέλθω.
Μέχρι εδώ, θα μπορούσε να αντιτείνει κανείς, τίποτε το καινούριο. Πράγματι, στην Ευρώπη η ιδέα της (υπό όρους) υπεροχής της δημόσιας παρέμβασης έναντι της ελεύθερης αγοράς στην οργάνωση και διανομή υπηρεσιών υγείας εξακολουθεί να είναι ευρέως αποδεκτή. Μάλιστα, η συμμετοχή του κράτους στην χρηματοδότηση του τομέα της υγείας είναι, στις διάφορες χώρες της Ευρώπης, από εκτεταμένη (πάνω από 70%) έως σχεδόν αποκλειστική (γύρω στο 90%) . Και αυτό παρά τις ιδεολογικές «τρικυμίες» των τελευταίων δεκαετιών, οι οποίες έθεσαν σε αμφισβήτηση τη μεταπολεμική συναίνεση των μεγάλων πολιτικών οικογενειών της ηπείρου, δηλ. της κεντροαριστεράς και της κεντροδεξιάς, πάνω στην οποία βασίστηκε η οικοδόμηση του κοινωνικού κράτους γενικά, και των συστημάτων υγείας και κοινωνικής ασφάλισης ειδικά. Μήπως, λοιπόν, το βιβλίο του αμερικανού καθηγητή Thomas Rice παραβιάζει ανοικτές θύρες;
Κάθε άλλο. Αυτό που κάνει την «επανεξέταση της οικονομίας της υγείας» την οποία προτείνει ο συγγραφέας τόσο εύστοχη είναι ακριβώς ότι γίνεται με τα ίδια τα εργαλεία της οικονομικής επιστήμης. Με άλλα λόγια, δεν πρόκειται για τη συνήθη, μάλλον οκνηρή, κριτική προς τους «ψυχρούς» οικονομολόγους όπως συχνά ασκείται από (θερμούς;) κοινωνιολόγους ή ιατρούς. Ούτε πρόκειται για το «ανατρεπτικό» εγχείρημα κάποιου ετερόδοξου οικονομολόγου που έχει απογοητευθεί από τον τρόπο που εξελίσσεται η οικονομική επιστήμη και έχει μεταστραφεί σε πολέμιό της. Ο Thomas Rice δεν εγκαταλείπει την οικονομική ανάλυση, αλλά αντίθετα την εφαρμόζει – αφού πρώτα αναθεωρήσει τις παραδοχές της – για να δείξει ότι η υπερβολική εμπιστοσύνη στην αγορά οδηγεί μαθηματικά από τη μια σε κενά κάλυψης και ανισότητες στην πρόσβαση, από την άλλη σε υψηλότερο κόστος και χαμηλότερη «αποδοτικότητα» (νοούμενη ως σχέση χρησιμοποιούμενων πόρων και παραγόμενου αποτελέσματος υγείας). Και όχι μόνο αυτό: πάνω στα συμπεράσματα της οικονομικής θεωρίας, απαλλαγμένης βέβαια από τα αδιέξοδα του παραδοσιακού οικονομικού υποδείγματος, θεμελιώνει συμπεράσματα πολιτικής. Σε τελική ανάλυση, η «επανεξέταση της οικονομίας της υγείας» ανανεώνει επίσης την εμπιστοσύνη μας στην ικανότητα της οικονομικής επιστήμης να συμβάλλει στην καλύτερη κατανόηση των προβλημάτων της κοινωνικής οργάνωσης και να προτείνει λύσεις σε αυτά.
Οπωσδήποτε, τα παραπάνω ζητήματα είναι από τη φύση τους αρκετά περίπλοκα. Όχι όμως και δυσπρόσιτα, απαγορευτικά για όσους δεν ανήκουν σε ένα στενό κύκλο μυημένων. Εδώ, ο Thomas Rice συνεχίζει μια από τις ευγενέστερες αγγλοσαξονικές παραδόσεις, της εμμονής στην όσο το δυνατόν απλούστερη (όχι όμως απλουστευτική) διατύπωση που πηγάζει από την επιθυμία μετάδοσης ενός νοήματος, και απέχθειας για την ηθελημένη χρήση εξεζητημένων όρων που αντίθετα προέρχεται από την επιθυμία εντυπωσιασμού του αναγνώστη. Η πρώτη βοηθά τη δημόσια συζήτηση μεταξύ πληροφορημένων πολιτών, η τελευταία οδηγεί στη συσκότιση των θεμάτων και στον αποκλεισμό των μη ειδικών. Όλα αυτά είναι τόσο προφανή που θα μπορούσαν να μην αναφέρονται καθόλου – εάν η εκζήτηση των ειδικών και η ατελής κατανόηση των ζητημάτων εκ μέρους της κοινής γνώμης (δύο όψεις του ίδιου νομίσματος) δεν ήταν τόσο μόνιμες όψεις του δημοσίου διαλόγου στην Ελλάδα.
Πρόκειται, λοιπόν, για ένα βιβλίο ουσιώδες. Στο ερώτημα «πόσο κράτος και πόση αγορά;» απαντά αναδεικνύοντας τους κινδύνους μιας πολιτικής υγείας που εμπιστεύεται υπερβολικά την αγορά, όπως στις ΗΠΑ, και σχολιάζοντας ευνοϊκά την εμπειρία άλλων χωρών. Χωρίς να παραβλέπει τις αδυναμίες της κρατικής παρέμβασης, υποστηρίζει μια πραγματιστική πολιτική που να εξετάζει κάθε φορά ολόκληρο το φάσμα των δυνατών επιλογών, χωρίς τις παρωπίδες μιας ιδεολογικής πίστης στην «υποχρεωτική» υπεροχή της αγοράς – ή οποιασδήποτε άλλης πίστης. Πράγματι, παρακολουθώντας την ανάπτυξη της επιχειρηματολογίας του βιβλίου, ο Έλληνας αναγνώστης θα έχει συχνά την ευκαιρία να αναλογιστεί τη σοφία μιας πολιτικής που ξεκίνησε με την πανηγυρική ψήφιση του νόμου για το ΕΣΥ, με διακηρυγμένο στόχο την «απο-εμπορευματοποίηση του αγαθού υγεία», και κατέληξε ένα τέταρτο του αιώνα αργότερα σε μια de facto ιδιωτικοποίηση που δεν συναντάται σε καμμιά άλλη ευρωπαϊκή χώρα.
Προφανώς, η de facto ιδιωτικοποίηση, η οποία μπορεί κάλλιστα να βαθαίνει την ίδια στιγμή που όλοι ομνύουν πίστη στα υψηλά ιδεώδη του ΕΣΥ, σχετίζεται επίσης με ένα άλλο ερώτημα: «τι κράτος και τι αγορά;» Πόσο χρήσιμο μπορεί να είναι ένα τέτοιο βιβλίο σε μα χώρα όπου η κοινωνική ασφάλιση παραμένει κατακερματισμένη, όπου η δημόσια πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι αναιμική, όπου τα κρατικά νοσοκομεία κακοδιοικούνται, όπου οι άνομες συναλλαγές στο εσωτερικό του ΕΣΥ είναι ο κανόνας, όπου ο ιδιωτικός τομέας δεν υπόκειται σε σοβαρή ρύθμιση και όπου η φοροδιαφυγή είναι ενδημική; Θα ήταν άδικο να περιμένουμε από ένα βιβλίο να δίνει απαντήσεις σε όλα τα ερωτήματα, σαν να ήταν η «κιβωτός της αλήθειας». Και όμως, ο προσεκτικός αναγνώστης θα διαπιστώσει ότι τα διδάγματα της οικονομικής θεωρίας για το ρόλο του κράτους στον τομέα της υγείας (κεφάλαιο 6) δεν είναι καθόλου άσχετα με την αντιμετώπιση πολλών προβλημάτων που μας είναι οικεία, ακόμη και όσων έχουμε συνηθίσει να θεωρούμε «Ελληνικές ιδιαιτερότητες» .
Σε ποιους, λοιπόν, απευθύνεται το βιβλίο; Ασφαλώς, πρόκειται για επιστημονικό κείμενο, το οποίο γράφτηκε για να διαβαστεί πρώτα και κύρια από φοιτητές που σπουδάζουν οικονομικές επιστήμες. Άλλωστε, η αρχική ώθηση για την έκδοσή του στα ελληνικά προήλθε από την αναζήτηση ενός εγχειριδίου οικονομίας της υγείας που να καλύπτει τις διδακτικές ανάγκες του τμήματος Διεθνών και Ευρωπαϊκών Οικονομικών Σπουδών στο Οικονομικό Πανεπιστήμιο Αθηνών όπου διδάσκεται το αντίστοιχο μάθημα. Η προσθήκη στη δεύτερη έκδοση του βιβλίου ενός Παραρτήματος όπου αναλύεται η εμπειρία 10 χωρών διέλυσε τις τελευταίες επιφυλάξεις σχετικά με τον «αμερικανοκεντρικό» χαρακτήρα του βιβλίου και την καταλληλότητά του σε ένα διαφορετικό περιβάλλον.
Πάντως, η σοβαρότητα των θεμάτων που αναλύει το βιβλίο, η μόνιμη επικαιρότητά τους ως ζητήματα δημόσιας πολιτικής σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες και σε όλο και περισσότερες αναπτυσσόμενες, η επιστημονική αυστηρότητα στην πραγμάτευσή τους, και ταυτόχρονα η απλότητα στη διατύπωσή τους – όλα αυτά το κάνουν όχι μόνο διαφωτιστικό εγχειρίδιο αλλά και συναρπαστικό ανάγνωσμα. Όποιος θεωρεί ότι ένα επιστημονικό έργο δεν είναι δυνατόν να διαβάζεται με απόλαυση δεν έχει παρά να ξεφυλλίσει τις σελίδες που αναφέρονται στο ρόλο που παίζει το γόητρο και το κοινωνικό status στο σχηματισμό των προτιμήσεων, ή στη συζήτηση για την – κάθε άλλο παρά μονοσήμαντη – σχέση μεταξύ εισοδήματος και ευτυχίας (κεφάλαιο 2).
Συνεπώς, το βιβλίο του Thomas Rice δεν ανήκει στην κατηγορία εκείνων που διαβάζονται επειδή «πρέπει». Για αυτό δεν απευθύνεται μόνο σε φοιτητές και ειδικούς, αλλά και σε όλους όσους ενδιαφέρονται για την ανάλυση της πολιτικής υγείας: είτε επειδή εργάζονται στον τομέα της υγείας, είτε επειδή είναι υπεύθυνοι για τη λήψη αποφάσεων και μέτρων πολιτικής, είτε επειδή ασχολούνται με την αξιολόγηση ή τον σχολιασμό τέτοιων μέτρων, είτε επειδή επιθυμούν απλώς να αποκτήσουν την ειδική πληροφόρηση και γνώση που απαιτεί η ιδιότητα του ενεργού πολίτη.
Συνεπώς, ελπίζω ότι το βιβλίο θα βρει ανταπόκριση από ένα ευρύτερο αναγνωστικό κοινό. Κατ’ αρχήν, από καθηγητές και φοιτητές άλλων τμημάτων και άλλων πανεπιστημίων, σε προπτυχιακό και μεταπτυχιακό επίπεδο, σε προγράμματα σπουδών κοινωνικής πολιτικής, διοίκησης μονάδων υγείας ή και ιατρικής επιστήμης. Έπειτα, από στελέχη του ΕΣΥ και των ασφαλιστικών ταμείων, καθώς και (γιατί όχι;) ιδιωτικών μονάδων και ασφαλιστικών εταιρειών. Επίσης, από τους υπεύθυνους για τη χάραξη και την ανάλυση της πολιτικής υγείας, στο υπουργείο υγείας αλλά και στο υπουργείο οικονομίας ή στην υπόλοιπη κυβέρνηση, στα πολιτικά κόμματα αλλά και στα εργατικά συνδικάτα ή τις επαγγελματικές ενώσεις, στα έντυπα αλλά και στα ηλεκτρονικά μέσα ενημέρωσης. Τέλος, από κάθε πολίτη που ενδιαφέρεται να σχηματίσει γνώμη για «τεχνικά» και ίσως περίπλοκα ζητήματα της πολιτικής επικαιρότητας, πέρα από τις συνήθεις γενικολογίες της τρέχουσας δημόσιας συζήτησης.
Εγγραφή σε:
Αναρτήσεις (Atom)
