Σε τι χρησιμεύει ένα ακόμη βιβλίο; Γενικά, με την εκδοτική έκρηξη και την κυκλοφορία όλο και περισσοτέρων τίτλων (και επιστημονικών) κάθε χρόνο, το ερώτημα γίνεται συνεχώς δυσκολότερο. Ειδικά, δηλ. όσον αφορά το συγκεκριμένο βιβλίο, η απάντηση είναι, ευτυχώς, ευκολότερη. Χωρίς υπερβολή, «Η οικονομία της υγείας υπό επανεξέταση» του Thomas Rice, καθηγητή στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια στο Λος Άντζελες (UCLA), είναι αυτό που σε άλλους αιώνες θα ονομαζόταν ουσιώδες βιβλίο.
Αυτό που κάνει το βιβλίο τόσο σπουδαίο κατά τη γνώμη μου, η ιδιαίτερη αξία του, βρίσκεται σε τρία χαρακτηριστικά του: πρωτοτυπία προσέγγισης, αυστηρότητα ανάλυσης και απλότητα διατύπωσης. Ας δούμε τα στοιχεία αυτά με τη σειρά και αναλυτικότερα.
Τα κεφάλαια που αποτελούν τον κορμό του βιβλίου έχουν όλα την ίδια δομή. Κατ’ αρχήν, ο συγγραφέας παρουσιάζει το παραδοσιακό οικονομικό υπόδειγμα, όπως αυτό διδάσκεται στο πρώτο έτος όλων των οικονομικών τμημάτων παγκοσμίως, χωρίς καμμία σχεδόν εξαίρεση: ανταγωνισμός (κεφάλαιο 2), ζήτηση (κεφάλαιο 3), προσφορά (κεφάλαιο 4), αναδιανομή (κεφάλαιο 5). Στη συνέχεια, «ανατέμνει» τις παραδοχές στις οποίες βασίζεται το παραδοσιακό οικονομικό υπόδειγμα, μη διστάζοντας να αντλήσει υλικό από τα ερευνητικά ευρήματα άλλων επιστημονικών κλάδων (π.χ. της κοινωνικής ψυχολογίας), υπογραμμίζοντας τους λόγους για τους οποίους οι παραδοχές αυτές μπορεί να μην ισχύουν, τουλάχιστον στην περίπτωση των υπηρεσιών υγείας. Τέλος, επανεξετάζει τα διδάγματα της οικονομικής θεωρίας για την άσκηση πολιτικής υγείας στην πράξη. Ίσως δεν εκπλήσσει το ότι τα συμπεράσματα είναι κατά κανόνα αντίθετα με την κυρίαρχη αντίληψη, όχι μόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες, περί πρωταγωνιστικού ρόλου της αγοράς στον τομέα της υγείας. Πρόκειται για ένα σημείο στο οποίο θα επανέλθω.
Μέχρι εδώ, θα μπορούσε να αντιτείνει κανείς, τίποτε το καινούριο. Πράγματι, στην Ευρώπη η ιδέα της (υπό όρους) υπεροχής της δημόσιας παρέμβασης έναντι της ελεύθερης αγοράς στην οργάνωση και διανομή υπηρεσιών υγείας εξακολουθεί να είναι ευρέως αποδεκτή. Μάλιστα, η συμμετοχή του κράτους στην χρηματοδότηση του τομέα της υγείας είναι, στις διάφορες χώρες της Ευρώπης, από εκτεταμένη (πάνω από 70%) έως σχεδόν αποκλειστική (γύρω στο 90%) . Και αυτό παρά τις ιδεολογικές «τρικυμίες» των τελευταίων δεκαετιών, οι οποίες έθεσαν σε αμφισβήτηση τη μεταπολεμική συναίνεση των μεγάλων πολιτικών οικογενειών της ηπείρου, δηλ. της κεντροαριστεράς και της κεντροδεξιάς, πάνω στην οποία βασίστηκε η οικοδόμηση του κοινωνικού κράτους γενικά, και των συστημάτων υγείας και κοινωνικής ασφάλισης ειδικά. Μήπως, λοιπόν, το βιβλίο του αμερικανού καθηγητή Thomas Rice παραβιάζει ανοικτές θύρες;
Κάθε άλλο. Αυτό που κάνει την «επανεξέταση της οικονομίας της υγείας» την οποία προτείνει ο συγγραφέας τόσο εύστοχη είναι ακριβώς ότι γίνεται με τα ίδια τα εργαλεία της οικονομικής επιστήμης. Με άλλα λόγια, δεν πρόκειται για τη συνήθη, μάλλον οκνηρή, κριτική προς τους «ψυχρούς» οικονομολόγους όπως συχνά ασκείται από (θερμούς;) κοινωνιολόγους ή ιατρούς. Ούτε πρόκειται για το «ανατρεπτικό» εγχείρημα κάποιου ετερόδοξου οικονομολόγου που έχει απογοητευθεί από τον τρόπο που εξελίσσεται η οικονομική επιστήμη και έχει μεταστραφεί σε πολέμιό της. Ο Thomas Rice δεν εγκαταλείπει την οικονομική ανάλυση, αλλά αντίθετα την εφαρμόζει – αφού πρώτα αναθεωρήσει τις παραδοχές της – για να δείξει ότι η υπερβολική εμπιστοσύνη στην αγορά οδηγεί μαθηματικά από τη μια σε κενά κάλυψης και ανισότητες στην πρόσβαση, από την άλλη σε υψηλότερο κόστος και χαμηλότερη «αποδοτικότητα» (νοούμενη ως σχέση χρησιμοποιούμενων πόρων και παραγόμενου αποτελέσματος υγείας). Και όχι μόνο αυτό: πάνω στα συμπεράσματα της οικονομικής θεωρίας, απαλλαγμένης βέβαια από τα αδιέξοδα του παραδοσιακού οικονομικού υποδείγματος, θεμελιώνει συμπεράσματα πολιτικής. Σε τελική ανάλυση, η «επανεξέταση της οικονομίας της υγείας» ανανεώνει επίσης την εμπιστοσύνη μας στην ικανότητα της οικονομικής επιστήμης να συμβάλλει στην καλύτερη κατανόηση των προβλημάτων της κοινωνικής οργάνωσης και να προτείνει λύσεις σε αυτά.
Οπωσδήποτε, τα παραπάνω ζητήματα είναι από τη φύση τους αρκετά περίπλοκα. Όχι όμως και δυσπρόσιτα, απαγορευτικά για όσους δεν ανήκουν σε ένα στενό κύκλο μυημένων. Εδώ, ο Thomas Rice συνεχίζει μια από τις ευγενέστερες αγγλοσαξονικές παραδόσεις, της εμμονής στην όσο το δυνατόν απλούστερη (όχι όμως απλουστευτική) διατύπωση που πηγάζει από την επιθυμία μετάδοσης ενός νοήματος, και απέχθειας για την ηθελημένη χρήση εξεζητημένων όρων που αντίθετα προέρχεται από την επιθυμία εντυπωσιασμού του αναγνώστη. Η πρώτη βοηθά τη δημόσια συζήτηση μεταξύ πληροφορημένων πολιτών, η τελευταία οδηγεί στη συσκότιση των θεμάτων και στον αποκλεισμό των μη ειδικών. Όλα αυτά είναι τόσο προφανή που θα μπορούσαν να μην αναφέρονται καθόλου – εάν η εκζήτηση των ειδικών και η ατελής κατανόηση των ζητημάτων εκ μέρους της κοινής γνώμης (δύο όψεις του ίδιου νομίσματος) δεν ήταν τόσο μόνιμες όψεις του δημοσίου διαλόγου στην Ελλάδα.
Πρόκειται, λοιπόν, για ένα βιβλίο ουσιώδες. Στο ερώτημα «πόσο κράτος και πόση αγορά;» απαντά αναδεικνύοντας τους κινδύνους μιας πολιτικής υγείας που εμπιστεύεται υπερβολικά την αγορά, όπως στις ΗΠΑ, και σχολιάζοντας ευνοϊκά την εμπειρία άλλων χωρών. Χωρίς να παραβλέπει τις αδυναμίες της κρατικής παρέμβασης, υποστηρίζει μια πραγματιστική πολιτική που να εξετάζει κάθε φορά ολόκληρο το φάσμα των δυνατών επιλογών, χωρίς τις παρωπίδες μιας ιδεολογικής πίστης στην «υποχρεωτική» υπεροχή της αγοράς – ή οποιασδήποτε άλλης πίστης. Πράγματι, παρακολουθώντας την ανάπτυξη της επιχειρηματολογίας του βιβλίου, ο Έλληνας αναγνώστης θα έχει συχνά την ευκαιρία να αναλογιστεί τη σοφία μιας πολιτικής που ξεκίνησε με την πανηγυρική ψήφιση του νόμου για το ΕΣΥ, με διακηρυγμένο στόχο την «απο-εμπορευματοποίηση του αγαθού υγεία», και κατέληξε ένα τέταρτο του αιώνα αργότερα σε μια de facto ιδιωτικοποίηση που δεν συναντάται σε καμμιά άλλη ευρωπαϊκή χώρα.
Προφανώς, η de facto ιδιωτικοποίηση, η οποία μπορεί κάλλιστα να βαθαίνει την ίδια στιγμή που όλοι ομνύουν πίστη στα υψηλά ιδεώδη του ΕΣΥ, σχετίζεται επίσης με ένα άλλο ερώτημα: «τι κράτος και τι αγορά;» Πόσο χρήσιμο μπορεί να είναι ένα τέτοιο βιβλίο σε μα χώρα όπου η κοινωνική ασφάλιση παραμένει κατακερματισμένη, όπου η δημόσια πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι αναιμική, όπου τα κρατικά νοσοκομεία κακοδιοικούνται, όπου οι άνομες συναλλαγές στο εσωτερικό του ΕΣΥ είναι ο κανόνας, όπου ο ιδιωτικός τομέας δεν υπόκειται σε σοβαρή ρύθμιση και όπου η φοροδιαφυγή είναι ενδημική; Θα ήταν άδικο να περιμένουμε από ένα βιβλίο να δίνει απαντήσεις σε όλα τα ερωτήματα, σαν να ήταν η «κιβωτός της αλήθειας». Και όμως, ο προσεκτικός αναγνώστης θα διαπιστώσει ότι τα διδάγματα της οικονομικής θεωρίας για το ρόλο του κράτους στον τομέα της υγείας (κεφάλαιο 6) δεν είναι καθόλου άσχετα με την αντιμετώπιση πολλών προβλημάτων που μας είναι οικεία, ακόμη και όσων έχουμε συνηθίσει να θεωρούμε «Ελληνικές ιδιαιτερότητες» .
Σε ποιους, λοιπόν, απευθύνεται το βιβλίο; Ασφαλώς, πρόκειται για επιστημονικό κείμενο, το οποίο γράφτηκε για να διαβαστεί πρώτα και κύρια από φοιτητές που σπουδάζουν οικονομικές επιστήμες. Άλλωστε, η αρχική ώθηση για την έκδοσή του στα ελληνικά προήλθε από την αναζήτηση ενός εγχειριδίου οικονομίας της υγείας που να καλύπτει τις διδακτικές ανάγκες του τμήματος Διεθνών και Ευρωπαϊκών Οικονομικών Σπουδών στο Οικονομικό Πανεπιστήμιο Αθηνών όπου διδάσκεται το αντίστοιχο μάθημα. Η προσθήκη στη δεύτερη έκδοση του βιβλίου ενός Παραρτήματος όπου αναλύεται η εμπειρία 10 χωρών διέλυσε τις τελευταίες επιφυλάξεις σχετικά με τον «αμερικανοκεντρικό» χαρακτήρα του βιβλίου και την καταλληλότητά του σε ένα διαφορετικό περιβάλλον.
Πάντως, η σοβαρότητα των θεμάτων που αναλύει το βιβλίο, η μόνιμη επικαιρότητά τους ως ζητήματα δημόσιας πολιτικής σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες και σε όλο και περισσότερες αναπτυσσόμενες, η επιστημονική αυστηρότητα στην πραγμάτευσή τους, και ταυτόχρονα η απλότητα στη διατύπωσή τους – όλα αυτά το κάνουν όχι μόνο διαφωτιστικό εγχειρίδιο αλλά και συναρπαστικό ανάγνωσμα. Όποιος θεωρεί ότι ένα επιστημονικό έργο δεν είναι δυνατόν να διαβάζεται με απόλαυση δεν έχει παρά να ξεφυλλίσει τις σελίδες που αναφέρονται στο ρόλο που παίζει το γόητρο και το κοινωνικό status στο σχηματισμό των προτιμήσεων, ή στη συζήτηση για την – κάθε άλλο παρά μονοσήμαντη – σχέση μεταξύ εισοδήματος και ευτυχίας (κεφάλαιο 2).
Συνεπώς, το βιβλίο του Thomas Rice δεν ανήκει στην κατηγορία εκείνων που διαβάζονται επειδή «πρέπει». Για αυτό δεν απευθύνεται μόνο σε φοιτητές και ειδικούς, αλλά και σε όλους όσους ενδιαφέρονται για την ανάλυση της πολιτικής υγείας: είτε επειδή εργάζονται στον τομέα της υγείας, είτε επειδή είναι υπεύθυνοι για τη λήψη αποφάσεων και μέτρων πολιτικής, είτε επειδή ασχολούνται με την αξιολόγηση ή τον σχολιασμό τέτοιων μέτρων, είτε επειδή επιθυμούν απλώς να αποκτήσουν την ειδική πληροφόρηση και γνώση που απαιτεί η ιδιότητα του ενεργού πολίτη.
Συνεπώς, ελπίζω ότι το βιβλίο θα βρει ανταπόκριση από ένα ευρύτερο αναγνωστικό κοινό. Κατ’ αρχήν, από καθηγητές και φοιτητές άλλων τμημάτων και άλλων πανεπιστημίων, σε προπτυχιακό και μεταπτυχιακό επίπεδο, σε προγράμματα σπουδών κοινωνικής πολιτικής, διοίκησης μονάδων υγείας ή και ιατρικής επιστήμης. Έπειτα, από στελέχη του ΕΣΥ και των ασφαλιστικών ταμείων, καθώς και (γιατί όχι;) ιδιωτικών μονάδων και ασφαλιστικών εταιρειών. Επίσης, από τους υπεύθυνους για τη χάραξη και την ανάλυση της πολιτικής υγείας, στο υπουργείο υγείας αλλά και στο υπουργείο οικονομίας ή στην υπόλοιπη κυβέρνηση, στα πολιτικά κόμματα αλλά και στα εργατικά συνδικάτα ή τις επαγγελματικές ενώσεις, στα έντυπα αλλά και στα ηλεκτρονικά μέσα ενημέρωσης. Τέλος, από κάθε πολίτη που ενδιαφέρεται να σχηματίσει γνώμη για «τεχνικά» και ίσως περίπλοκα ζητήματα της πολιτικής επικαιρότητας, πέρα από τις συνήθεις γενικολογίες της τρέχουσας δημόσιας συζήτησης.
